數位證明、快篩陽性是否理賠？防疫險 4 大權益一次看

為舒緩醫院急診室申請診斷書的人潮，壽險業同意可以數位健康證明替代醫生診斷書申請保險理賠，產險業則交由各公司自行決定。數位證明、快篩陽性視同確診、輕症居家照護未用藥是否可理賠，保戶 4 大關鍵權益問答一次看。

為避免民眾蜂擁前往醫院要求開立診斷書，造成醫療排擠效應，壽險公會10日宣布壽險業同意可以衛福部疾管署製發的「數位新冠病毒健康證明」做為COVID-19診斷證明書的替代文件，但保險公司仍可保留事後查核權利。

換言之，若民眾購買的法定傳染病保險是壽險公司所販售，未來將可以數位新冠病毒健康證明做為申請理賠出示的文件。

不過，產險業者無法形成一致共識，產險公會10日下午做出決議，建議產險業受理理賠申請時不限於固有書面診斷證明，並請考量受理同一性質足資證明效力的數位證明文件，但個別保險理賠案件的理賠審理，各業者仍依現行法令、個別契約及保單條款進行斟酌。

也就是說，產險公司是否接受數位證明做為診斷書的替代文件，交由各產險業者自行決定，保戶可向各家產險公司確認。

目前如旺旺友聯產險已率先發布聲明表示，除了接受紙本診斷證明書辦理理賠申請作業，也同意可以衛福部疾管署製發的「數位新冠病毒健康證明」做為診斷證明書的替代文件，公司仍保留事後查核權利。

金管會保險局長施瓊華表示，目前中央流行疫情指揮中心尚未公布快篩陽性視同確診的執行細節，因此保險業者對於醫生如何確定快篩等部分可能有疑慮，這部分待指揮中心說明流程後，保險業公會應會依此進行評估、確定相關細節；「只要符合契約規定，依照契約規定辦理是應該的」。

施瓊華說，針對「輕症居家照護視同住院」的理賠擴大解釋，必須有醫療行為做為前提。

她指出，先前金管會和業者溝通，業者考量醫院量能負擔，保戶從醫院移轉至其他地方進行治療，仍有進行醫療行為，因此理賠從寬認定。

意即保戶必須有醫療行為或用藥情形才會理賠。保險公司進行審視時，會依此原則進行判定；至於判定是否理賠的技術面細節，近期保險業公會將討論相關指引。

目前市面上防疫險保單名稱與保障範圍多為「法定傳染病」保險，倘若COVID-19從第5類降至第4類，還是屬於「法定傳染病」，理賠金額不會受影響。

其次，保戶應檢視保單是否有「降級」條款。產險業者表示，部分產險公司的保單列有降級條款，如國泰世紀產、明台產、旺旺友聯產等，可因COVID-19降為第1類至第4類法定傳染病，將理賠金額下修為原先的10%，而中信產則會下修至原先的5%。

產險業者表示，若原保額為新台幣5萬元，最極端的降級情況將僅剩原先5%、即理賠金縮減至2500元。

產險業界進一步分析，訂有「第5類法定傳染病給付保險金額依100%計算，第1至4類法定傳染病給付保險金額依5%、10%或20%計算」等相關降級條款的業者不超過5家；預估列有降級條款的有效保單，市占率約26%左右。

（作者：謝方娪；首圖來源：pixabay）